Czym zajmuje się nefrolog? Zakres badań i leczenia

Dwie małe nerki filtrują u dorosłego człowieka nawet kilkaset litrów krwi w ciągu doby. Jeśli zastanawiasz się, kto czuwa nad ich sprawnym działaniem, odpowiedzią jest nefrolog. Z tego artykułu dowiesz się, czym zajmuje się nefrolog, jakie badania zleca i kiedy warto umówić wizytę.

Czym zajmuje się nefrolog – zakres opieki nad nerkami

Nefrolog to lekarz chorób wewnętrznych lub pediatra, który po dodatkowym szkoleniu specjalizuje się w chorobach nerek i układu moczowego. Zajmuje się zarówno niepozornymi odchyleniami w badaniach, jak i ciężką niewydolnością nerek wymagającą leczenia nerkozastępczego. Prowadzi diagnostykę, dobiera farmakoterapię i ustala plan kontroli laboratoryjnych. Dla wielu pacjentów staje się lekarzem prowadzącym na lata, koordynując współpracę z innymi specjalistami.

W pracy nefrologa ważne miejsce zajmują osoby z przewlekłą chorobą nerek, które wymagają regularnych wizyt i modyfikacji leczenia wraz ze zmianą wyników badań. Nefrolog prowadzi także dializoterapię, czyli przygotowuje i nadzoruje pacjentów leczonych metodą hemodializy lub dializy otrzewnowej. Opiekuje się chorymi po przeszczepieniu nerki, kontroluje dawki leków immunosupresyjnych i reaguje na każde podejrzenie odrzucania przeszczepu. W razie potrzeby współpracuje z urologiem, transplantologiem i onkologiem, gdy konieczne są zabiegi operacyjne lub poszerzona diagnostyka.

Nerki są dla organizmu czymś w rodzaju bardzo wydajnych filtrów. Odpowiadają za filtrowanie krwi i usuwanie produktów przemiany materii, nadmiaru wody oraz toksyn. Utrzymują homeostazę wodno-elektrolitową, czyli właściwe stężenia sodu, potasu i innych jonów. Dbają także o homeostazę kwasowo-zasadową, pomagając utrzymać odpowiednie pH krwi.

To właśnie nerki współdecydują o ciśnieniu tętniczym, między innymi poprzez układ renina–angiotensyna–aldosteron. Produkują też ważne hormony, takie jak erytropoetyna (stymuluje wytwarzanie czerwonych krwinek) i aktywna forma witaminy D potrzebna kościom. Można porównać je do rozbudowanej instalacji wodno–kanalizacyjnej w budynku, która filtruje wodę, utrzymuje właściwe ciśnienie w rurach i odprowadza zużytą ciecz, tak by cały „dom”, czyli organizm, działał bez zakłóceń.

Zakres pracy nefrologa jest szeroki i obejmuje kilka głównych obszarów, w których to on przejmuje opiekę nad pacjentem:

• diagnostykę nieprawidłowych wyników badań, takich jak białko w moczu, krwiomocz, podwyższona kreatynina czy obniżony eGFR,
• prowadzenie chorych z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym, u których pojawiły się powikłania nerkowe,
• leczenie przewlekłej choroby nerek, w tym nefropatii cukrzycowej i nadciśnieniowej,
• diagnostykę i terapię kłębuszkowych zapaleń nerek oraz zespołu nerczycowego,
• leczenie kamicy nerkowej wraz z oceną przyczyn powstawania złogów,
• postępowanie w przypadku nawracających zakażeń układu moczowego u dorosłych i dzieci,
• prowadzenie i monitorowanie dializoterapii u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek,
• długoterminową opiekę nad osobami po przeszczepieniu nerki oraz kwalifikację do transplantacji.

Do gabinetu nefrologa trafiają zarówno pacjenci kierowani przez lekarza POZ, jak i osoby, które same zauważyły niepokojące objawy. W praktyce można wyróżnić kilka grup chorych, u których konsultacja nefrologiczna jest szczególnie częsta:

• osoby z obrzękami twarzy, powiek lub kończyn dolnych,
• pacjenci z trudnym do unormowania ciśnieniem tętniczym, zwłaszcza młodzi dorośli,
• chorzy przewlekle leczeni z powodu cukrzycy lub chorób autoimmunologicznych,
• osoby z nawracającymi infekcjami dróg moczowych lub bólami w okolicy lędźwiowej,
• pacjenci, u których w USG jamy brzusznej wykryto torbiele, złogi czy poszerzenie układu kielichowo–miedniczkowego.

Nawet niewielkie odchylenia w badaniu moczu, takie jak śladowe białko czy pojedyncze krwinki, oraz nieznacznie podwyższona kreatynina we krwi mogą świadczyć o poważnym uszkodzeniu nerek. Taki wynik warto potraktować jak mały przeciek w instalacji wodnej, który wymaga szybkiej interwencji, zanim dojdzie do „zalania” całego domu.

Jakie objawy i wyniki badań prowadzą do nefrologa?

Choroby nerek przez długi czas mogą nie powodować wyraźnych dolegliwości. Pierwszym sygnałem bywa dopiero nieprawidłowe badanie moczu lub podwyższona kreatynina w rutynowej morfologii. U części osób pojawiają się jednak objawy, które przy odrobinie czujności da się powiązać z pracą nerek.

Warto podkreślić, że regularne, proste badania – ogólne badanie moczu i oznaczenie kreatyniny z wyliczeniem eGFR – potrafią wykryć uszkodzenie nerek na etapie, gdy nie ma jeszcze bólu ani silnych dolegliwości. Im wcześniej zareagujesz na takie sygnały, tym większa szansa na spowolnienie choroby.

Do nefrologa powinny skłonić także subiektywne objawy ogólne, które często są bagatelizowane i przypisywane stresowi lub przemęczeniu, a mogą mieć źródło w niewydolności nerek:

• przewlekłe zmęczenie i uczucie ogólnego osłabienia,
• nudności, okresowe wymioty, spadek lub utrata apetytu,
• suchość skóry i uciążliwy świąd skóry, zwłaszcza bez zmian wysypkowych,
• obrzęki twarzy, powiek oraz kostek lub podudzi, narastające w ciągu dnia,
• bóle głowy, uczucie „ciężkiej” głowy, trudności z koncentracją,
• duszność przy wysiłku lub nawet w spoczynku, nie zawsze związana z chorobą płuc,
• bóle w okolicy lędźwiowej lub boków, tępe lub napadowe.

Niepokój powinny także wzbudzić zmiany w ilości i sposobie oddawania moczu, zarówno nagłe, jak i narastające stopniowo, ponieważ odzwierciedlają one pracę nerek i całego układu moczowego:

• znaczne zmniejszenie ilości moczu (skąpomocz) lub prawie całkowity brak jego wydalania (bezmocz),
• zwiększona ilość oddawanego moczu (wielomocz), często z towarzyszącym nasilonym pragnieniem,
• konieczność częstego oddawania moczu w dzień,
• wstawanie w nocy do toalety po kilka razy (nykturia),
• ból, pieczenie lub kłucie podczas mikcji,
• nagłe, silne parcie na mocz z trudnością w jego utrzymaniu,
• nietrzymanie moczu, zarówno wysiłkowe, jak i naglące.

Wielu pacjentów trafia do nefrologa z powodu nieprawidłowego opisu ogólnego badania moczu. Dla lekarza istotne są nawet pozornie drobne zmiany, dlatego warto wiedzieć, które z nich są wskazaniem do konsultacji:

• obecność krwi w moczu – zarówno widocznego krwiomoczu, jak i krwinkomoczu wykrytego tylko w mikroskopii,
• stwierdzony białkomocz, nawet o niewielkim nasileniu,
• glukoza w moczu przy braku rozpoznanej cukrzycy,
• liczne leukocyty i bakterie sugerujące zakażenie układu moczowego,
• obecność kryształów, szczególnie u osób z bólami w okolicy lędźwiowej,
• wałeczki w osadzie moczu, które mogą świadczyć o uszkodzeniu kłębuszków lub cewek nerkowych,
• inne, powtarzające się odchylenia w opisie badania ogólnego moczu lub posiewu moczu.

Uszkodzenie nerek można także podejrzewać na podstawie samej krwi. Do nefrologa często kierują wyniki laboratoryjne, w których pojawiają się następujące odchylenia:

• podwyższona kreatynina w surowicy,
• obniżony eGFR wyliczany na podstawie kreatyniny,
• zwiększone stężenie mocznika,
• zaburzenia stężeń elektrolitów, zwłaszcza potasu i sodu,
• niedokrwistość w morfologii krwi,
• nieprawidłowości gospodarki wapniowo–fosforanowej, w tym zmienione stężenia wapnia, fosforu i parathormonu.

Przewlekłe choroby ogólnoustrojowe są jedną z najczęstszych przyczyn uszkodzenia nerek. Cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroby serca, choroby autoimmunologiczne, a także otyłość i długotrwałe przyjmowanie niektórych leków mogą stopniowo niszczyć nerki. Jeśli masz takie schorzenia, regularnie wykonuj badania kontrolne i przy pierwszych odchyleniach zgłoś się do nefrologa.

Na pilny kontakt z lekarzem dyżurnym lub SOR nie wolno czekać przy objawach alarmowych, takich jak nagła niemal całkowita utrata wydalania moczu, masywne obrzęki z dusznością, silny ból w okolicy lędźwiowej z gorączką, widoczna krew w moczu czy gwałtowne pogorszenie ogólnego samopoczucia. W takich sytuacjach najpierw liczy się szybkie zabezpieczenie życia, a dopiero potem planowe wizyty w poradni nefrologicznej.

Jakie badania zleca nefrolog – mocz, krew, badania obrazowe

Nefrolog opiera diagnostykę na połączeniu badań laboratoryjnych i obrazowych. Najczęściej punktem wyjścia jest badanie moczu i podstawowe badania krwi, a następnie – w zależności od uzyskanych wyników – lekarz dobiera kolejne testy.

Zakres zlecanych badań zawsze dopasowuje się do objawów, wieku pacjenta i współistniejących chorób, ale zwykle można wyróżnić kilka powtarzających się grup badań wykorzystywanych w nefrologii:

• badania moczu – ogólne badanie moczu, posiew moczu, ocena dobowej utraty białka, badania specjalistyczne (na przykład wydalanie sodu czy wapnia),
• badania krwi – oznaczenia pozwalające ocenić filtrację kłębuszkową, stężenia elektrolitów, parametry zapalne i immunologiczne,
• badania obrazowe – USG jamy brzusznej, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, scyntygrafia nerek, urografia, zdjęcia RTG jamy brzusznej przy niektórych rodzajach kamicy,
• badania inwazyjne i specjalistyczne – biopsja nerki, badania genetyczne przy podejrzeniu chorób dziedzicznych.

Badania moczu zlecane przez nefrologa

Badanie moczu jest jednym z najprostszych, a jednocześnie bardzo czułych narzędzi w diagnostyce chorób nerek i dróg moczowych. Wystarczy próbka porannego moczu, aby uzyskać wiele informacji o pracy kłębuszków i cewek nerkowych oraz o stanie dolnych dróg moczowych. Badanie jest nieinwazyjne, tanie i łatwo dostępne.

Dlaczego lekarze tak często proszą „tylko” o oddanie próbki moczu do jałowego pojemnika? Dzieje się tak, ponieważ już podstawowe ogólne badanie moczu pozwala ocenić wiele parametrów fizycznych i chemicznych tego płynu, a standardowo sprawdza się w nim:

• barwę i przejrzystość moczu,
• ciężar właściwy,
• odczyn pH,
• obecność białka,
• obecność glukozy,
• ciała ketonowe,
• barwniki żółciowe,
• urobilinogen,
• azotyny, które mogą sugerować obecność bakterii.

Samo badanie paskowe to jednak nie wszystko, dlatego istotna jest również ocena osadu moczu. W mikroskopie laborant zlicza komórki i struktury, które mogą wskazywać na stan zapalny, krwawienie czy uszkodzenie miąższu nerek, a w opisie pojawiają się między innymi:

• erytrocyty i leukocyty w określonej liczbie w polu widzenia,
• bakterie i inne drobnoustroje,
• różne rodzaje wałeczków (szkliste, ziarniste, erytrocytarne),
• kryształy soli, na przykład szczawianów czy moczanów,
• komórki nabłonka dróg moczowych,
• śluz oraz inne elementy mogące sugerować stan zapalny lub zanieczyszczenie próbki.

Posiew moczu to badanie bakteriologiczne, w którym ocenia się rodzaj i liczbę bakterii obecnych w moczu. Nefrolog zleca je przy podejrzeniu zakażenia układu moczowego, przy nawracających ZUM, braku poprawy po leczeniu „w ciemno” lub przed planowanymi zabiegami urologicznymi. Wynik posiewu zawiera także informację o antybiotykowrażliwości, dzięki czemu można dobrać lek najbardziej skuteczny przeciw konkretnemu drobnoustrojowi.

Aby wynik badania moczu był wiarygodny, trzeba prawidłowo pobrać próbkę. Chodzi o oddanie środkowego strumienia moczu, po wcześniejszej higienie okolic intymnych, do jałowego pojemnika kupionego w aptece lub otrzymanego w punkcie pobrań. Mocz najlepiej dostarczyć do laboratorium w ciągu około godziny, ponieważ długie przechowywanie w temperaturze pokojowej może zafałszować wyniki.

Badania krwi w chorobach nerek

Badania krwi są podstawą oceny wydolności nerek, stopnia zatrucia organizmu produktami przemiany materii oraz zaburzeń elektrolitowych. Na ich podstawie nefrolog może określić, w jakim stadium znajduje się przewlekła choroba nerek i czy istnieje potrzeba modyfikacji leczenia lub przyspieszenia kwalifikacji do dializ. Warto wykonać je także profilaktycznie u osób z chorobami przewlekłymi.

Standardowy pakiet badań krwi zlecany w nefrologii obejmuje kilka parametrów bezpośrednio opisujących funkcję filtracyjną nerek, wśród których najistotniejsze są:

• stężenie kreatyniny w surowicy,
• eGFR (szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej) obliczany na podstawie kreatyniny, wieku, płci i masy ciała,
• stężenie mocznika,
• czasem także stężenie cystatyny C dla dokładniejszej oceny filtracji.

W jednej próbce krwi można też ocenić wiele innych układów organizmu, które są ściśle powiązane z funkcją nerek, dlatego nefrolog często zleca badania uzupełniające, takie jak:

• stężenia elektrolitów: sodu, potasu, chlorków,
• stężenie kwasu moczowego,
• parametry gospodarki wapniowo–fosforanowej: wapń, fosfor, parathormon,
• morfologia krwi z oceną czerwonych krwinek i hemoglobiny w kierunku niedokrwistości nerkowej,
• parametry zapalne, na przykład CRP i OB,
• profil lipidowy (cholesterol całkowity, HDL, LDL, trójglicerydy),
• glukoza na czczo i/lub HbA1c u osób z cukrzycą lub podejrzeniem zaburzeń gospodarki węglowodanowej,
• badania immunologiczne – przeciwciała, składowe dopełniacza – w razie podejrzenia chorób autoimmunologicznych.

Na podstawie stężenia kreatyniny i wartości eGFR nefrolog określa stadium przewlekłej choroby nerek. Zwykle szczegółowo wyjaśnia pacjentowi, co oznacza dany przedział eGFR, jaki ma to wpływ na rokowanie, plan leczenia, dietę oraz częstotliwość wizyt kontrolnych i badań.

USG i inne badania obrazowe nerek

USG nerek i jamy brzusznej jest podstawowym badaniem obrazowym stosowanym w nefrologii. Badanie jest bezbolesne, nie wiąże się z promieniowaniem jonizującym i można je bezpiecznie powtarzać. Pozwala wstępnie ocenić budowę nerek oraz wiele powikłań chorób nerkowych.

Podczas USG lekarz ocenia zarówno same nerki, jak i pęcherz moczowy oraz – u mężczyzn – prostatę, dlatego jedno badanie daje szeroki obraz stanu układu moczowego i obejmuje między innymi:

• wielkość i kształt nerek,
• grubość i echogeniczność miąższu nerkowego,
• obecność torbieli prostych i złożonych oraz guzów,
• obecność złogów sugerujących kamienie nerkowe,
• poszerzenie układu kielichowo–miedniczkowego, czyli zastój moczu,
• zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji,
• ewentualne cechy przerostu gruczołu krokowego u mężczyzn.

Nie zawsze samo USG wystarcza do pełnej diagnozy. Przy podejrzeniu kamicy nerkowej, guzów, urazów czy złożonych wad anatomicznych nefrolog i urolog zlecają zwykle tomografię komputerową, która dokładniej pokazuje złogi i zmiany ogniskowe. W niektórych chorobach miąższu nerek oraz przy podejrzeniu nacieków lub zmian zapalnych większą wartość ma rezonans magnetyczny.

U części pacjentów pomocna bywa także scyntygrafia nerek, która pozwala osobno ocenić funkcję każdej nerki, a nie tylko całkowitą filtrację. W wybranych przypadkach stosuje się także urografię lub zdjęcia RTG jamy brzusznej, szczególnie przy kamieniach widocznych w promieniach rentgenowskich. Dobór badania obrazowego zależy zawsze od tego, czy planuje się leczenie zachowawcze, czy zabiegowe.

Plan diagnostyczny w zakresie badań obrazowych nefrolog ustala najczęściej we współpracy z urologiem i lekarzem radiologiem. Taka współpraca jest ważna zwłaszcza wtedy, gdy rozważa się leczenie operacyjne kamicy, guzów czy skomplikowanych wad wrodzonych dróg moczowych.

Najczęstsze choroby leczone przez nefrologa

Nefrolog zajmuje się zarówno ostrymi, jak i przewlekłymi chorobami nerek. W gabinecie spotyka pacjentów z przypadkowo wykrytym białkomoczem, osobami po ciężkich zakażeniach, jak i chorymi w zaawansowanej niewydolności nerek przygotowywanymi do dializ czy przeszczepienia. Część tych schorzeń wymaga krótkiej obserwacji, inne – stałej opieki przez wiele lat.

Jakie rozpoznania pojawiają się w opisach kart wypisowych i skierowań najczęściej? Chodzi głównie o kilka dużych grup chorób, które różnią się przyczyną, ale łączy je ryzyko stopniowego uszkodzenia nerek i konieczność regularnej kontroli:

• przewlekła choroba nerek – w tym nefropatia cukrzycowa i nadciśnieniowa,
• ostre uszkodzenie nerek po odwodnieniu, ciężkich infekcjach, lekach lub zabiegach,
• kłębuszkowe zapalenia nerek,
• zespół nerczycowy,
• kamica nerkowa i inne choroby związane z zaburzeniami wydalania soli,
• nawracające zakażenia układu moczowego,
• choroby torbielowate, na przykład wielotorbielowatość nerek,
• nefropatie polekowe, w tym po długotrwałym stosowaniu niektórych NLPZ,
• nadciśnienie nerkopochodne, czyli wtórne do chorób nerek.

Przewlekła choroba nerek i jej powikłania

Przewlekła choroba nerek to stan, w którym uszkodzenie struktury lub funkcji nerek utrzymuje się dłużej niż 3 miesiące. Może to być zarówno obniżenie eGFR poniżej ustalonych wartości, jak i utrzymujący się białkomocz czy nieprawidłowy obraz nerek w USG. Choroba często rozwija się „po cichu”, bez bólu i gwałtownych objawów.

Do oceny zaawansowania przewlekłej choroby nerek używa się podziału na pięć stadiów G1–G5 w zależności od wartości eGFR. Uproszczony schemat wygląda następująco:

Do przewlekłej choroby nerek prowadzi wiele różnych schorzeń, ale pewne przyczyny powtarzają się szczególnie często, dlatego warto je znać:

• cukrzyca, zwłaszcza wieloletnia i źle kontrolowana,
• nadciśnienie tętnicze,
• kłębuszkowe zapalenia nerek,
• nefropatia toczniowa i inne choroby autoimmunologiczne,
• wielotorbielowatość nerek i inne wrodzone choroby torbielowate,
• przewlekłe zakażenia układu moczowego i refluks pęcherzowo–moczowodowy,
• długotrwałe stosowanie leków o działaniu nefrotoksycznym, na przykład niektórych NLPZ.

Uszkodzone nerki negatywnie wpływają na wiele narządów, dlatego przewlekła choroba nerek wiąże się z licznymi powikłaniami, które nefrolog musi przewidywać i leczyć:

• nadciśnienie tętnicze,
• niedokrwistość nerkowa,
• zaburzenia gospodarki wapniowo–fosforanowej i tzw. osteodystrofia nerkowa,
• kwasica metaboliczna,
• zatrzymanie płynów i obrzęki,
• zwiększone ryzyko zawału serca i udaru mózgu,
• osłabiona odporność i większa podatność na infekcje,
• zaburzenia lipidowe.

Wczesne rozpoznanie przewlekłej choroby nerek i regularne wizyty u nefrologa pozwalają spowolnić jej postęp oraz ograniczyć liczbę powikłań. Można to porównać do regularnej konserwacji instalacji wodno–kanalizacyjnej w budynku, która zmniejsza ryzyko kosztownej awarii wymagającej „generalnego remontu” w postaci dializ czy przeszczepu.

Kłębuszkowe zapalenia nerek i zespół nerczycowy

Kłębuszkowe zapalenia nerek to grupa chorób, w których układ odpornościowy lub proces zapalny uszkadza kłębuszki nerkowe odpowiedzialne za filtrację krwi. Mogą mieć przebieg ostry, z gwałtownym pogorszeniem czynności nerek, lub przewlekły, trwający miesiącami i latami. Często wymagają specjalistycznej diagnostyki, w tym biopsji nerki.

U części chorych objawy pojawiają się nagle, u innych rozwijają się stopniowo, dlatego czujność powinna wzbudzać każda nietypowa zmiana w wyglądzie moczu czy szybkie pojawienie się obrzęków, zwłaszcza u osób wcześniej zdrowych, ponieważ typowe objawy kłębuszkowego zapalenia nerek obejmują:

• krwiomocz, w tym widoczne czerwone lub herbaciane zabarwienie moczu,
• białkomocz o różnym nasileniu,
• obrzęki twarzy, powiek i kończyn dolnych, często nasilone rano,
• nadciśnienie tętnicze, również u dzieci i młodych dorosłych,
• zmniejszenie ilości oddawanego moczu,
• bóle głowy, bóle brzucha, ogólne złe samopoczucie.

Zespół nerczycowy to stan kliniczny charakteryzujący się bardzo dużym białkomoczem, niskim poziomem białka we krwi, uogólnionymi obrzękami oraz zaburzeniami gospodarki lipidowej. Może być postacią wybranych kłębuszkowych zapaleń nerek lub wynikać z chorób ogólnoustrojowych.

Przyczyny kłębuszkowych zapaleń nerek i zespołu nerczycowego są zróżnicowane, ale najczęściej należą do dwóch głównych grup:

• pierwotne choroby kłębuszków, takie jak nefropatia minimalnych zmian, ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków czy nefropatia błoniasta,
• choroby wtórne, w tym cukrzyca, toczeń rumieniowaty układowy, przewlekłe zakażenia, nowotwory, działania niepożądane niektórych leków.

Zespół nerczycowy niesie ze sobą szereg powikłań, na które nefrolog musi zwracać uwagę od początku leczenia:

• zwiększone ryzyko zakrzepicy, na przykład zakrzepicy żył głębokich czy zakrzepicy żył nerkowych,
• większą częstość infekcji z powodu utraty immunoglobulin,
• utrata masy mięśniowej i niedożywienie białkowe,
• zaburzenia lipidowe,
• przyspieszenie progresji przewlekłej choroby nerek.

Kamica nerkowa i nawracające zakażenia układu moczowego

Kamica nerkowa i zakażenia układu moczowego należą do najczęstszych przyczyn bólu i dyskomfortu w obrębie dróg moczowych. U jednych osób objawy ograniczają się do pieczenia przy oddawaniu moczu, u innych pojawia się bardzo silny ból wymagający pilnej pomocy. W diagnostyce i leczeniu tych problemów często współpracują ze sobą nefrolog i urolog.

Jeśli nagle odczujesz bardzo silny ból w okolicy lędźwiowej promieniujący do pachwiny, możesz mieć do czynienia z kolką nerkową, a typowe objawy kamicy nerkowej obejmują:

• nagły, bardzo silny ból w okolicy lędźwiowej promieniujący do pachwiny lub podbrzusza (kolka nerkowa),
• krwiomocz lub różowe zabarwienie moczu,
• nudności i wymioty,
• niepokój ruchowy, trudność w znalezieniu wygodnej pozycji,
• czasem gorączkę i dreszcze przy współistniejącym zakażeniu.

Do powstawania kamieni w nerkach lub moczowodach przyczynia się wiele czynników. W codziennej praktyce nefrolog często zwraca uwagę na takie elementy stylu życia i chorób współistniejących:

• małe spożycie płynów w ciągu dnia,
• dieta bogata w sól kuchenną i białko zwierzęce,
• zaburzenia metaboliczne, na przykład hiperoksaluria czy hiperurykemia,
• przewlekłe infekcje dróg moczowych,
• wady anatomiczne układu moczowego,
• predyspozycje genetyczne, w tym rodzinne występowanie kamicy.

U dorosłych objawy zakażenia układu moczowego są zwykle bardziej typowe, choć również zróżnicowane. W praktyce nefrologicznej szczególną uwagę zwracają:

• ból lub pieczenie podczas oddawania moczu,
• częstomocz i nagłe parcie na mocz,
• bóle w podbrzuszu lub w okolicy lędźwiowej,
• gorączka lub stan podgorączkowy,
• zmiana zapachu i wyglądu moczu – staje się on mętny, ciemniejszy, czasem o kwaśnym lub amoniakalnym zapachu.

Nefrolog w przypadku kamicy i nawracających zakażeń analizuje skład wydalanych kamieni, zleca badania metaboliczne i obrazowe oraz ocenia ogólną czynność nerek. Urolog z kolei odpowiada za leczenie zabiegowe, w tym kruszenie kamieni, usuwanie dużych złogów oraz eliminowanie przeszkód w odpływie moczu, na przykład przy przeroście prostaty.

Jak wygląda leczenie u nefrologa – leki, dieta, dializy, przeszczep

Leczenie chorób nerek przebiega etapami. Zaczyna się od modyfikacji stylu życia, odpowiednio dobranych leków i kontroli chorób współistniejących, a kończy – u części chorych – na leczeniu nerkozastępczym w postaci dializoterapii lub przeszczepienia nerki. Strategię postępowania nefrolog dobiera indywidualnie, biorąc pod uwagę wyniki badań, wiek i oczekiwania pacjenta.

Podstawą jest jednak leczenie zachowawcze, w którym duże znaczenie mają leki, dieta i codzienne nawyki, dlatego w terapii chorób nerek wykorzystuje się kilka głównych grup leków:

• leki obniżające ciśnienie tętnicze, między innymi inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI), sartany (ARB), beta–blokery, antagoniści wapnia,
• diuretyki, czyli leki moczopędne stosowane przy obrzękach i nadciśnieniu,
• leki chroniące nerki w cukrzycy, na przykład wybrane nowoczesne leki przeciwcukrzycowe,
• erytropoetyna i preparaty żelaza w leczeniu niedokrwistości nerkowej,
• leki wiążące fosforany oraz aktywna witamina D i jej analogi w zaburzeniach gospodarki wapniowo–fosforanowej,
• leki immunosupresyjne w chorobach autoimmunologicznych i po przeszczepieniu nerki,
• antybiotyki dobierane na podstawie posiewu moczu w zakażeniach układu moczowego.

Dieta jest w nefrologii tak samo ważna jak wiele leków, bo bez zmiany sposobu żywienia trudno utrzymać efekty terapii. W praktyce polega to między innymi na ograniczeniu soli, kontrolowaniu podaży białka oraz odpowiednim doborze produktów bogatych w potas i fosfor. Nefrolog często kieruje pacjenta do dietetyka znającego specyfikę takich schorzeń jak dieta w kamicy nerkowej czy dieta w przewlekłej niewydolności nerek.

W zaawansowanej niewydolności nerek trzeba dokładnie dostosować ilość białka, płynów, potasu i fosforu do stadium choroby oraz rodzaju leczenia nerkozastępczego. Inne zalecenia żywieniowe obowiązują przy kamicy szczawianowo–wapniowej, inne przy kamicy moczanowej, a jeszcze inne u pacjentów po przeszczepieniu. Stałym elementem jest dbanie o właściwe nawodnienie i unikanie skrajnych diet obciążających nerki.

Gdy nerki przestają wystarczająco oczyszczać krew, konieczne staje się leczenie nerkozastępcze, w którym wykorzystuje się różne metody dializ, dlatego w praktyce stosuje się głównie:

• hemodializę – najczęściej używaną w Polsce metodę, polegającą na przepuszczaniu krwi przez specjalny filtr, czyli dializator, w stacji dializ zwykle trzy razy w tygodniu,
• dializę otrzewnową – metodę wykorzystującą własną otrzewną pacjenta jako błonę filtrującą, którą można wykonywać w domu po odpowiednim przeszkoleniu,
• rozpoczęcie dializ przy schyłkowej niewydolności nerek, nasilonych objawach zatrucia mocznicowego, opornych na leczenie obrzękach czy groźnych zaburzeniach elektrolitowych.

Przeszczepienie nerki jest najlepszą formą leczenia schyłkowej niewydolności nerek, jeśli tylko nie ma przeciwwskazań medycznych. Do transplantacji kwalifikują się osoby o odpowiednim stanie ogólnym, bez aktywnych nowotworów i ciężkich zakażeń. Dawcą może być zarówno osoba zmarła, jak i żywy dawca spokrewniony lub emocjonalnie związany z biorcą. Po zabiegu konieczne jest stałe przyjmowanie leków immunosupresyjnych i regularne kontrole nefrologiczne.

Do wizyty u nefrologa lub rozpoczęcia dializ warto przygotować się z wyprzedzeniem, zabierając ze sobą aktualne wyniki badań, listę wszystkich przyjmowanych leków i suplementów, notatki z domowych pomiarów ciśnienia oraz masy ciała, a także zapisane pytania do lekarza. Dobra organizacja pacjenta ułatwia lekarzowi zaplanowanie optymalnego leczenia i pozwala lepiej wykorzystać czas wizyty.

Nefrolog, nefrolog dziecięcy i urolog – kogo wybrać i jak umówić wizytę?

Nefrologia wywodzi się z działu chorób wewnętrznych, natomiast urologia jest częścią chirurgii. Oznacza to, że nefrolog zajmuje się głównie leczeniem zachowawczym chorób nerek i długotrwałą opieką nad pacjentami, a urolog wykonuje zabiegi operacyjne i endoskopowe w obrębie układu moczowo–płciowego. W praktyce wielu pacjentów wymaga opieki obu tych specjalistów.

Nefrolog dziecięcy to z kolei pediatra, który ukończył dodatkową specjalizację z nefrologii dziecięcej. Zajmuje się chorobami nerek u niemowląt, dzieci i nastolatków, w tym wadami wrodzonymi i problemami charakterystycznymi dla wieku rozwojowego, jak moczenie nocne czy ostre kłębuszkowe zapalenie nerek. Wiele osób zastanawia się, do kogo zgłosić się w pierwszej kolejności – najczęściej odpowiednim „przewodnikiem” jest lekarz POZ, który po wstępnej ocenie decyduje o skierowaniu.

W pewnych sytuacjach warto od razu szukać pomocy nefrologa, bo to on najlepiej oceni, czy doszło do uszkodzenia nerek i jak szybko trzeba działać, a do takich sytuacji należą przede wszystkim:

• stwierdzone nieprawidłowości w badaniu moczu – białko, krew, wałeczki,
• podwyższona kreatynina lub obniżony eGFR,
• obrzęki niewyjaśnionego pochodzenia,
• przewlekłe nadciśnienie tętnicze trudne do leczenia, zwłaszcza u młodych osób,
• cukrzyca lub choroby autoimmunologiczne z podejrzeniem zajęcia nerek.

Do urologa najczęściej kieruje się chorych, u których istnieje potrzeba zabiegu operacyjnego lub inwazyjnej diagnostyki dróg moczowo–płciowych, dlatego w pierwszej kolejności do urologa warto trafić, gdy wystąpi:

• ostra kolka nerkowa z podejrzeniem dużego kamienia blokującego odpływ moczu,
• kamienie o wymiarach wymagających kruszenia lub usunięcia zabiegowego,
• podejrzenie raka nerki lub pęcherza w badaniach obrazowych lub na podstawie krwiomoczu,
• problemy z prostatą – przerost, podejrzenie zapalenia gruczołu krokowego lub raka prostaty,
• nietrzymanie moczu wymagające leczenia zabiegowego,
• wady anatomiczne wymagające korekcji chirurgicznej.

Nefrolog dziecięcy przyjmuje małych pacjentów z określonymi problemami, które u dorosłych praktycznie nie występują lub mają inne podłoże. W praktyce do tego specjalisty najczęściej zgłaszają się opiekunowie dzieci z takimi trudnościami jak:

• moczenie nocne u dzieci powyżej 5. roku życia lub po zakończonym treningu czystości,
• nawracające zakażenia układu moczowego,
• nieprawidłowości w USG prenatalnym lub wykonanym po urodzeniu, na przykład poszerzenie miedniczek nerkowych,
• wady anatomiczne układu moczowego wykryte w badaniach obrazowych,
• obrzęki, krwiomocz, białkomocz, podwyższone ciśnienie tętnicze,
• przewlekłe choroby, takie jak cukrzyca czy choroby genetyczne z ryzykiem uszkodzenia nerek.

Konsultacja z nefrologiem w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia wymaga skierowania wystawionego przez lekarza POZ lub innego specjalistę pracującego w systemie NFZ. Czas oczekiwania na wizytę jest różny w zależności od województwa i ośrodka – może wynosić od kilku miesięcy do nawet kilku lat. Według danych Naczelnej Izby Lekarskiej w Polsce pracuje niewielu specjalistów nefrologii i nefrologii dziecięcej, dlatego terminy bywają odległe, a dobrą praktyką jest zapisanie się zawczasu i kontrolowanie, czy nie pojawiło się wolne, wcześniejsze miejsce.